Formulário Cremers | Vascular RS

Formulário de Consulta ao CREMERS Glosas, Alterações de Códigos e Negativas

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Nome do paciente

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Operadora *

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Hospital *

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Data do procedimento *

Horário do procedimento *

Autorização prévia *

Sim

Não

Motivo da Reclamação (marque todos os que foram necessários) *

Auditor não identificado

Ausência de contato do auditor para mudança da codificação

Auditor não justificou tecnicamente a mudança por escrito

Operadora extrapolou prazo para autorizar o procedimento

Data da solicitação *

Mudança de código

Código solicitado inicialmente:

Porte na CBHPM:

Código utilizado em substituição:

Porte na CBHPM:

Código solicitado inicialmente:

Porte na CBHPM:

Código utilizado em substituição:

Porte na CBHPM:

Código solicitado inicialmente:

Porte na CBHPM:

Código utilizado em substituição:

Porte na CBHPM:

Negativa de código

Código solicitado:

Porte na CBHPM:

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Justificativa

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